(二)非瘢痕性脱发的诊断思路——主持人:杨希川

更新日期:2018-06-11 09:00:54|责任编辑:远东头条|编辑:爱美医生|点击:7110次|所属栏目:健康
导读: 欢迎进入 在这里爱美医生将: 恭候各位医美大咖 聚焦热点医美话题 各抒己见,畅所欲言! 本期主题 非瘢痕性脱发的诊断思路 特邀嘉宾:杨希川 陆军军医大学西南医院皮肤科 医学博士 教授 主任医师 03…

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恭候各位医美大咖

聚焦热点医美话题

各抒己见,畅所欲言!

本期主题

非瘢痕性脱发的诊断思路

特邀嘉宾:杨希川

陆军军医大学西南医院皮肤科

医学博士 教授 主任医师

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(4) 休止性脱发

上图这个病人,也有点发际后移的表现,头发变得有点稀稀疏疏的。经过仔细询问,脱发发展很快,也就一两个月就变成这样了。再继续问,了解到她是生孩子以后出现的,这就属于【产后脱发】。

产后脱发一般是生产后的两三个月开始出现,持续三个月到半年后停止,之后开始慢慢恢复,所以产妇脱发是不需要任何治疗的。

产后脱发属于休止期脱发的一种,这种生理性的可以在儿童、产后、心理压力、节食等情况下出现;也可以是病理性的,像高热、手术,还有甲亢等;还有药物性的,像维甲酸引起脱发很常见,治疗痤疮用泰尔丝也容易出现,还有米诺地尔,尽管是生发药,但它在早期可以出现狂脱期,也是休止期脱发。它是一个非炎症性的弥漫性脱发。

还有【枕秃】。枕秃也是一个特殊的休止期脱发,一般在婴儿两、三个月的时候容易发生,它慢慢会自然恢复,所以这个也不用去治疗。除了休止期以外,实际上它和摩擦也有一定关系,属于一种生理现象,是不需要做任何治疗的。

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(5) 生长期脱发

其实恰恰生长期脱发见得比较少,因为生长期脱发大多数是化疗药物引起的,就是抗肿瘤药物引起的。这部分病人因为在化疗期间,即便知道可能是药物引起的,也没心情去顾及头发,而且停了化疗药以后都会恢复,所以在门诊,生长期脱发见得并不多。偶然有一个病人来看,我也是建议他们该怎么治疗就怎么治疗,头发是不用管的,因为如果肿瘤真的能控制好,不化疗了,头发自然会恢复的。如果肿瘤控制不好,你也不可能让他把化疗药停掉,所以说只能观察。

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(6)、拔毛癖

上图的病例是在好大夫平台上跟我咨询的,因为离我们有点远,当时是妈妈给孩子咨询,孩子情况是掉眉毛、掉睫毛,头发没掉。

在当地明确诊断是斑秃,但治疗效果不好,然后她就想过来找我面诊。我就和她说斑秃在哪治都差不多,都是规范化治疗,建议她没有必要跑那么远,而且要定期复诊,很麻烦,劝说她就在当地医院看,因为当地也有很多正规大医院。

但是随着治疗的进行,问题出现了。因为当时考虑斑秃就要打针,但是打针以后局部产生凹陷,而且在凹陷的部位有些地方发白,就是色素减退,她就很担心。

因为最早她并没有给我发照片,只是留言了,因为说在当地已经确诊斑秃了,就在当地治疗就行。后来出现问题了,她就发了一张照片给我,可以看到,她的眉毛都掉光了,因为考虑到隐私问题,就把眼睛遮了,其实睫毛也是掉光的。

这张把照片放大来看,这个妈妈给孩子照的照片特别清楚,所以我一看就知道这个病人肯定不是斑秃。可以看到大的照片上有些小出血点,所以我当时就跟孩子妈妈讲,你要去问一下你女儿,她有没有拔眉毛、拔睫毛?因为要考虑会不会是拔毛癖的问题。

这个妈妈问了以后,她女儿也承认了,说确实拔过。但妈妈还不信,后来又来问我,说会不会因为孩子不愿意打针、怕打针,所以就承认是拔掉的,这样就可以不打针了。我说肯定不是的,首先判断我就觉得像拔掉的,所以,如果孩子说是就一定是的,这就是个典型的拔毛癖。

她就问我怎么治疗,我说不用治、不用管。你就告诉孩子,让她不要拔就行,然后多和孩子交流,因为有些孩子就是缺乏和父母的交流,压力比较大、比较紧张的时候,容易出现拔毛癖。

这个是一个月以后她又发给我的照片,可以看到眉毛已经明显在长了,没有用任何药物,已经在恢复了。

这个基本上是两个月左右的,能看到眉毛恢复得非常好,已经是黑黑的一条眉毛,比较遗憾的是打了激素萎缩的部位,还有炎症后的色素减退,就显得更加明显了,不是加重,而是因为眉毛恢复了以后,衬托得很明显。这是比较遗憾的,但理论上讲,时间久了还是能恢复的,所以我建议继续观察。

这个病人来的时候带着孩子、老公一起来的。看的时候我就问她,我说你拔头发没有?她说没有,后来想想,又说拔了。我说为什么拔它,她说我头发有问题,所以就拔了。实际上这种是认知错误,她不知道他头发是拔出问题的,认为头发有问题才拔,是个认知错误。这种情况,只要意识到了,是可以完全恢复的,也是不需要治疗的。

上图这个病人比较特殊,他到我这看病,坐下来以后,我还没问病史,在照相的时候,这个病人就告诉我,说他是拔毛癖。我以前的看的病人都是需要仔细问病史,然后才能确定是拔毛癖。确定以后有些病人自己还不信,或者是父母不信的,有些还不承认的。这个病人比较特殊,就是直接就告诉我,他是拔毛癖。

我就说你都知道是拔毛癖,那你不拔不就好了,不需要治疗。这个病人就告诉我,他说他根本就忍不住,他是个强迫症状,他不拔不行,就是必须要去拔,根本控制不住。我说这种情况那就没办法了,像我们皮肤科不适合治疗这种情况,我说你这种情况需要到心理科去,病人还是很通情达理,他真的就问到我心理科在哪,去心理科了。

所以不同的拔毛癖情况,处理是不一样的。下面我们来具体了解一下拔毛癖的分类。

拔毛癖的定义就是自己拔自己头发,分为早发型、自动型和主动型。

早发型主要是儿童,儿童的愈后是很好的,只要你能问得出来,和孩子多交流,不拔了就好了。而且有些孩子小,不懂,是下意识的。就算他当时忍不住,大一点了也会改正的。

还有一种完全是自动型的,就是下意识的,始终不知道头发是拔坏的,没事儿就拔,而且还自以为是头发有问题才拔,这种是认知错误。

还有一种是主动型的,就刚才说的强迫症的,自己都知道自己是拔毛癖,但就是忍不住,这就属于主动型的一种强迫症状。

它的表现是头发是参差不齐的,我们前面有一例,能看到还有一些出血点,但是仔细看,因为它受到外力作用,头发是迂曲的、不规则的,而且长短不一,这些都是拔毛癖的基本特点。

做拉发实验时和斑秃都不一样。斑秃做拉发实验是阳性的,轻轻一拉就掉下来很多头发。这个头发是牢的,是拉不掉的,只有自己去硬把它拔下来才行,所以拉发试验是阴性的。

拔毛癖的诊断我们觉得很容易,但实际上有时也挺难的。比如上图这个病人,看左下角图片,你看它拔的整齐程度,一看就像个斑秃,所以说要仔细查体。还有上方的图片,只拔前发际,把它当成“雄秃”都有可能。

如果确实搞不清楚,除了做毛发镜、皮肤镜以外,也可以做病理。病理对拔毛癖是有诊断价值的,可以看到毛囊内皮的一些损伤,可以看到黑色颗粒,就是黑色的团块,我们称为毛发管型,这对诊断是有价值的。

在病理上,它一个是休止期的毛囊,看到休止期的毛发数量会更多。第二就是色素管型,就是我们讲的黑色团块,当然还可以看到毛囊内皮的损伤脱落,这也是有意义的。

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(7)、牵拉性脱发

【牵拉性脱发】在中国人身上不算太少见,因为中国人比较喜欢扎马尾辫,长期扎马尾辫,如果扎的比较紧的话,也会出现牵拉性脱发,就是前额部位头发变稀。

我们前面讲了,牵拉性脱发属于非瘢痕性脱发,但是实际上如果长期牵拉的话,又可以出现瘢痕性脱发,就是不可恢复的。所以它属于双向性脱发。这个也不需要治疗,只需要改变习惯就可以了。

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(8)、其他类型脱发

除了前面讲的这些常见脱发以外,还有很多类型,包括【压力诱导性脱发】,这个在外科可能容易见到。有些可能是麻醉以后做的手术,躺的时间很久,有一个局部部位长时间受到压迫,可能引起脱发。

还有【老年性脱发】,这个和雄秃需要鉴别下,但这个不需要治疗。雄秃是以头顶和发际变化为主,而老年性脱发是弥漫性的。所以说你不能七十岁的人出现雄秃,或者说他一定是老年性脱发,是有区别的。所以要是问雄秃家族史的话,要仔细问才能问清楚。还有【脂肿性脱发】,【生长期发疏松综合征】,还有【颞部三角形脱发】。

上图是一个生长期的毛发松动综合征。这种孩子的头发轻轻一拉就很容易掉下来,还有就是它长不长,从来不用理发的,就那么长,永远长不长,这是它的特点。

还有就是颞部三角形脱发,这个是遗传性的,上图可以看到一个倒三角。有些人也可以在其他部位发生,局部毛囊比较微小化,也没有炎症,界限也很清楚,上面有些毳毛,和斑秃、其他脱发都是不一样的。这种一般不太容易恢复,除非去做植发。

最后再分享一些病例。我们在脱发门诊看的基本上不是雄秃就是斑秃,前面讲的一些特殊类型占的比例不大,所以说有一些你不太容易想到。

比如上图这个病人一来,我第一个感觉是斑秃,都准备让他走了,结果他一扭头,我一看他后脑勺,我意识到不像是斑秃。

然后我就问了一些他的情况,手掌有皮损,外阴也有皮损,然后一查(cast)是个阳性,这典型是个梅毒。所以这病人也很奇葩,他专门到脱发门诊来看脱发,但是看头发也不告诉你身上有疹子。 如果他当时一开始就说身上有疹子,一开始就会想到。这种要注意,一定要提高警惕。

梅毒这种脱发,可以单纯发生在头皮,其他地方可以没有皮损。所以在你觉得看到的脱发不典型的时候、比较奇怪的时候,我觉得采一个梅毒血清是有必要的。

特别是出现像这种参差不齐的虱咬状的脱发,虫食状脱发,就要特别去注意。其实只要你想到了就好办了。比如这个处于二期脱发,二期梅毒,查梅毒血清百分之百会是阳性的。

再分享一个病例,这个病例是一个蕈样肉芽肿的病人。我接诊见到这种的也不是特别多,所以我当时第一感觉是头发没了,然后因为我们知道蕈样肉芽肿是个淋巴瘤,有可能对毛囊是完全的破坏,有可能就不能恢复了。

所以他问我的时候,我说将来即使MF控制好了,头发也不一定能恢复。病人这个时候也不是很在意他的头发,更在意的是他的蕈样肉芽肿。

那它到底能不能恢复呢?我们再看一下。经过正规的蕈样肉芽肿治疗,过了几个月后,从图片能看到,恢复得非常好,所以蕈样肉芽肿对毛囊的破坏可能不是一个完全破坏,它还是有恢复的可能性的。

上图这个病例是头皮会变得比较厚一些。看着有点油、有点肿肿的感觉,头发也变稀。这是一个【脂肿性脱发】,如果你想到这种脱发的话,可以做个病理,病理里面脂肪层是明显增厚的,而且脂肪细胞是水肿的,就是感觉体积都要大一些。所以说病理上还是有一定特点的,如果想到了,需要确诊的话,可以做个病理。

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、小结

今天讲了这么多,简单做一个小结。实际上,雄激素性脱发最常见类型就是雄秃、斑秃,除了这两个类型以外,我们还要注意有些休止期头发,包括产后头发、抗肿瘤化疗引起的生长期脱发、拔毛癖、牵引性脱发、压力性诱导的脱发,这些特殊类型也是需要注意的,还有梅毒也会导致脱发,这个一定要小心。

诊断的话大多数是临床结合病理,临床是主要的,而且很多是不需要做病理的。一定要排除瘢痕性脱发,瘢痕性脱发是不可逆的,两个治疗原则差别很大。治疗方面,因为每一种都不一样,就不具体讲了。基本原则是去除诱发因素,辅以口服、外用药的一些治疗等等。

还要提醒大家一点,医生们在门诊经常特别忙,但再忙也要看仔细。

比如上图这个病人坐在我面前时候,我第一感觉是看雄秃的。我当时就跟他讲,你这个年龄看雄秃没有太大意义的,因为年龄已经四五十岁,但最后发现他不是看雄秃的。他把头发扒开以后,有个斑秃,是来看斑秃的。有些是会重合在一起出现这种情况。

所以这个病人是有雄秃、也有斑秃,这个病人主要是来看斑秃的。雄秃伴斑秃相对来讲比较容易一些,是比较容易诊断的。

上图左边这个病人,他是一个雄秃,周围很多毳毛,斑秃的地方掉的干干净净的。我前面提到的那个病人也是这种情况。

另外一种比较难的就是斑秃伴拔毛癖,很容易漏掉。可能拉发实验是个阳性,你就觉得这个病人是斑秃,拔毛癖就被漏掉了,病人就不可能完全好,因为他还在不断拔他的头发。

如果拔毛癖诊断出来了,斑秃漏掉,还问题不大,因为拔毛癖纠正以后就好了以后就会是显著的斑秃,而且斑秃很多是有自愈性的,不知道也没问题的。但拔毛癖如果想意识不到的话,就很麻烦了。

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、问答

问:怎么区分弥漫性脱发和雄激素性秃发呢?

答:弥漫性斑秃也叫弥漫性脱发,属于斑秃的一种,所以拉发实验是阳性的。雄秃的拉发实验是阴性的。最关键的点是雄秃发展很缓慢。我几乎遇不到哪一个病人会雄秃发展几个月就很明显的,可能一问病史都两三年。如果看起来像雄秃,而病史不超过一年的话,就要特别谨慎。 而弥漫性脱发一般进展很快,1-2个月头发就很少了,进展很快,拉发实验阳性,那就是一个典型的弥漫性脱发。

问:拉发实验应该怎么做呢?

拉发实验一般是用手拉20多根头发,轻轻地拉的话,正常人一般是掉一、两根,一般不会超过三根,如果是斑秃的话,可能就超过这个数量了,可能五、六根,就是说它的比例是明显升高的。因为我们的休止期头发大概是在23%左右,再加上一些退行期的头发,这种头发轻轻一拉就掉下来了。但如果是斑秃的话,一是大量进入休止期的可以拉下来,再有些还容易出现断发,所以就会拉下来很多头发。但这个也要分期,如果是在进展期就容易阳性,如果是在休止期的话,可能就会是阴性的,所以要综合考虑。

问:匍行性脱发也属于斑秃吧?

匍行性脱发属于斑秃的一种。我为什么专门去讲它呢?因为它有两个问题,第一,它容易误诊,它和普通斑秃不太一样,它是沿着发际边缘,这是第一个容易误诊。第二,匍行性脱发治疗起来非常困难,比一般的斑秃难治,更难恢复,所以如果遇到这样的病人,要提前跟他讲一下,也可能他同时还有其他部位的斑秃,其他部位可能恢复起来就比较快,这个部位就比较慢。你给病人有一个预期,他就会对你比较信任,后面也容易来复诊,否则这段时间效果不好,他就走了,会说你的水平不行。 匍行性脱发治疗起来是要慢一些的,需要病人有耐心,坚持治疗的。

问:拔毛癖应该如何治疗?

拔毛癖不需要治疗,针对毛发来讲,不需要吃什么药来生发或者擦什么药生发,都是不需要的,就是改变习惯。给病人讲清楚了,他能自己改掉是最好的。像强迫症改不了的,只有去做心理治疗。

爱美专家介绍

杨希川

陆军军医大学西南医院皮肤科副主任

医学博士,教授,主任医师

现任:

中国医师协会皮肤性病学分会皮肤病理学委员会副主任委员及疑难少见病研究组组长

中华医学会皮肤性病学分会皮肤病理学组委员

中国中西医结合学会皮肤性病专委会毛发学组委员

重庆市医师协会皮肤科医师分会委员会常委

重庆市皮肤性病学专委会委员等

为《中国皮肤性病学杂志》、《国际皮肤性病学杂志》、《实用皮肤病杂志》及《皮肤病与性病》杂志编委。主持国家自然科学基金面上项目5项。副主编专著2部,参编专著5部,以第一和通信作者发表论文73篇,其中SCI收录14篇。荣立个人三等功2次。

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